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冠心病 心痹 胸痹 |
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作者：百脈科技 來源：www.TopTCM.com 加入時間：2005-8-23 www.TopTCM.com |
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一、概說：
心痹是指以心胸憋悶，疼痛為主要症狀的一种病証。嚴重者可心痛徹背，如錐刺心。
心痹的病名，最早見于《內經》并指出其發病机理是“脈不通”。在《靈柩•厥病篇》里就有“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”的記載，這里的“真心痛”，指的就是心痹的危重証候，倘若治療不當，或久病失治，則予后不良，到東漢張仲景所著《金匱要略》一書中，又有進一步論述，對本証的証治有了比較詳細的記載，指出主証是“心痛徹背”，命名“胸痹”，并提出了“瓜萎薤白半夏湯”“瓜萎薤白桂枝湯”等治療方劑。
祖國醫學對本病的記載較歐州早2000余年。直至清朝中期，在世界醫學史上仍處于先行地位。
二、病因病机
（一）外邪內侵
祖國醫學認為六淫之邪皆可內侵，致發本病，但其中与本病關系較大的是寒、濕、火三气。它們都可能造成气血運行的障礙。關于寒，《素問•舉痛論篇》說“寒气入經而稽遲，脈泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則气不通，故卒然而痛”，后世醫生也有“大寒触犯心君”之說。對于濕，一般多与寒邪相結,誘發心痹。至于火，主要指“壯火食气”即熱盛導致的气虛心陽衰敗。
（二）情志失調
憂思惱怒，或精神緊張，致肝郁气滯，進而气滯血瘀，血瘀則脈不通而發本病。《古今醫鑒》說：“素有頑痰死血，或因惱怒气滯……”都是誘發本病的因素。
（三）飲食不節
素嗜肥甘厚味之品，或飲酒成癖，損傷脾胃，運化失司，痰濁內生，上犯胸中，阻遏胸陽，气机失暢，發為心痹。《儒門事親》提到“夫高梁之人……酒食所傷，脹悶痞膈，酢心”。
（四）臟腑失調
祖國醫學認為在正常情況下，臟腑之間具有相互依存，相互制約的平衡協調關系，這种關系一旦遭到破坏，就會發生疾病，与本病相關性最大的是肝、脾、腎三臟的虛損，而腎尤為關鍵環節。生理情況下，腎水上升以滋心陰，心火下降以壯腎陽，水火相濟，陰陽平衡，身体机能正常。若心腎陽虛，不能溫煦中土，脾失健運，水濁停滯，濁气歸心可發本病；若水濁停滯不行，久而化熱，消灼以成痰濁，阻于脈道經絡，致气血運行不暢，心脈痹阻，不通則痛，而發心痹。若心腎陰虛，使肝木失養，則相火偏亢，灼爍津液而成痰濁，阻塞心脈，亦發心痹。
綜上所述，心痹是一個本虛標實性疾病，可用不足与不通概括之。不足即是本虛，是以腎陰陽失衡為主導的平衡協調關系的；不通即是在腎虛的基礎上，由各种病理因素引起的气滯血瘀，進而造成气血運行的障礙，构成臨床上的一些實症表現。所以以治療上，以不足和不通，即一虛一實的辯証關系進行妥善的辯証論治。
圖5－3 心痹病机示意簡圖
三、辯証論治
（一）陰虛陽亢
主証：頭暈頭痛，目脹干澀，心悸煩悶，失眠多夢，急躁易怒，每因煩勞或惱怒而誘發或加重，甚者出現心痛。舌紅少津、苔薄，脈弦細。
辯証：多素体陰虛或久病耗陰，致陰虛于下而陽亢于上，亦可致心火獨亢“上冒巔頂”故頭暈，頭痛，目脹。陰虛肝木失養，相火妄動，故急躁易怒，陰虛神不守舍，故心悸煩悶，失眠多夢。煩勞易耗陰，惱怒引起相火，火灼陰枯，加重陰虛，故使病情加重，陰血虛，心脈失養，致發心痛，舌紅少津，脈弦細均為陰虛陽亢之象。
治法：滋養心腎，平肝潛陽
方藥：一貫煎、天麻勾藤飲化裁
首烏，生地、夏枯草，菊花，元參，桑寄生，牛夕，丹參，勾藤，珍珠母等。
（二）气陰兩虛
主証：時發心痛，郁悶气短，心悸易惊，自汗畏寒，時而五心煩熱，少寐多夢，易夢中惊醒，口干少飲，舌紅苔薄少津，脈弦細或沉細無力。
辯証：多因素体虛弱，或久病所累，導致气陰兩虛，气虛則气短自汗，時有畏寒；陰虛則五心煩熱而盜汗，口干。心失所養，神不守舍，少寐多夢，易夢中惊醒。气陰兩虛最易導致气滯血瘀，血流不暢則經脈痹阻而發心痛。舌脈表現乃气陰兩虛之象。
治法：益气養陰，通脈宣痹。
方藥；生脈散加味
党參，麥冬，五味子，黃精，枸杞子，川芎，丹參，當歸，赤芍，木香，三七粉等。
（三）气滯血瘀
主証：多見于善感易怒，性情多變之人，常因情志异常而誘發。情志抑郁則气滯不舒，气滯日久則血流不暢，心脈痹阻，而發心痛。气滯致心气不暢故見心悸气短，心煩不安，胸部郁悶心气不足之症，气滯血瘀，故時發刺痛，舌質暗紫有瘀斑，瘀點，脈沉弦等。
治法：行气活血，通脈化瘀
方藥：血府逐瘀湯化裁
當歸，赤芍，紅藥，桃仁，川芎，降香，瓜蔞，元胡，三七等。
（四）胸陽不振，痰濕內阻
主証：胸脘滿悶，善太息，心性少寐，時發胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡無味，每因勞動及飽餐后症狀加重，舌胖苔白膩，脈象濡滑。
辯証：多見于脾胃素虛之人。因脾主運化，為生痰之源，脾陽不足水谷不能化生精微而產生痰濁，故四肢困重，食欲不振，口淡無味，舌胖苔白膩，脈濡滑。痰濁為陰邪，阻遏胸陽，故胸脘滿悶，善太息。心居胸中，心陽痹阻則心脈不暢，故時發胸痛。心胸不暢，血不養心，神無所附，則心悸少寐。勞動及飽餐后加重心脾之負擔，故症狀每每加重。
治法：通陽宣痹，豁痰寬胸
方藥；瓜蔞薤白半夏湯化裁
瓜蔞，薤白，半夏，桂枝，郁金，丹參，赤芍，川芎，降香，菖蒲、三七等。
（五）陰竭陽脫
主証；神色大衰，煩躁不安，精神恍惚，甚至朦朧，四肢不溫，津津汗出，身潮如油，气息短促，心痛不止，舌質紅絳，少津唇燥，舌苔厚或剝，脈象細數或沉遲欲絕，或澀而結代。
辯証：多因久病不愈而又突然暴發。多系在陰陽之气逐漸耗竭的基礎上，加之暴發因素的襲擊，動搖根本，致使真陽虛損于上，失去陰陽互根、平衡的關系。虛陽上扰神明，見煩燥不安，或神脫，陰不劍陽，气脫于上則气息短促。陽脫，衛陽不固則汗出如油。陽不溫煦四末，則四肢不溫。陰陽分离則脈沉澀，甚至散亂。舌剝少津為土气絕，后天之本將竭。
治法：回陽固脫，兼斂真陰
方藥：四逆湯合生脈散化裁
附子，干姜，力參，五味子、炙甘草，丹參，黃精等。
參考資料：冠心病辯証論治：《中醫內科臨床》經驗匯編。
1．本病病机是心的陰陽平衡失調為本，气滯血瘀為標，而心的陰陽平衡則有腎的元陰、元陽調節，故臨床多數伴有心，肝、脾、腎的虛損，且每型中均有不同程度的气滯血瘀，所以治療上也要酌情考慮，全面均衡。（席時華）
2．“補气”在本病治療中有相當重要的作用。因血在脈中周流不息，有賴心气或心陽之推動。气行血行，气滯血瘀，心血瘀滯又可導致心陰不足，心脈失養，則心气更加衰退，造成惡性循環，在清代王清任所著《醫林改錯》一書中就有“元气即虛，必不能達血管，血管無气必停留而瘀”的論述。所以在藥方中加入黃 ，人參或党參等補气藥物，可打斷此惡性循環。（席時華）
3．此病多虛，多瘀，所以在辯証中不論何种類型均可佐以活血化瘀藥物，其中常用和有效藥物有瓜蔞，葛根，丹參，川芎，參三七，赤芍，紅花，毛冬青，黃精，玉竹，桑寄生，菟絲子等。尤其是參三七，川芎，毛冬青既能增大冠狀動脈的血流量，又有降低心肌耗氧量。
另外，芳香類動植物藥物，如丁香，麝香，安息香，零陵香，蓽撥等，均含有揮發性物質，能反射性的調節冠脈血流時，改善心肌的血液供應，具有作用快，效果好的特點，近年來多放在成藥內治療心絞痛，可在一定范圍內取代硝酸甘油制劑。
還有人認為，高血脂与動脈粥樣硬化有關，因此，降低血脂就成了預防和治療冠心病的重要課題。現代藥理研究証明：制首烏，杜仲，黃精，玉竹，桑寄生，枸杞子，菖蒲，槐米，芡實等，均有降低血脂，抗動脈粥樣硬化的作用，這些藥物大多為補腎藥，具有抗衰老和延年益壽的作用，可能是通過降低血脂調整了內環境，平衡了失調的脂肪代謝，而收到較好的臨床治療效果。
不論是實驗室，還是臨床觀察，都証明生脈散（人參，麥冬，五味子），四逆湯（制附子，干姜，甘草）以及麝香，鹿茸，葶藶子，何首烏，生熟地，元參，桂枝，參三七，太子參，夏枯草等，均有明顯的強心生脈作用，特別是生脈散和四逆湯，效果更為顯著，在一定條件下，可用于辯証施治之中。
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